大數(shù)據(jù)的應(yīng)用是健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新發(fā)展的一個(gè)根基。而大數(shù)據(jù)在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，最明顯的兩個(gè)作用是：提升承保理賠端的風(fēng)控和保險(xiǎn)的反欺詐能力、搭建多層次的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品體系。

對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的新時(shí)代。 市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨加劇、業(yè)務(wù)增長(zhǎng)壓力和降本增效的挑戰(zhàn)讓險(xiǎn)企人不斷思考如何守成和創(chuàng)新。 從銀保監(jiān)會(huì)近期披露的今年前3個(gè)月保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在新冠肺炎疫情影響下依舊保持了近年來(lái)的較高增速水平。 數(shù)據(jù)顯示，2020年1月至3月，保險(xiǎn)行業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入2641億元，同比增長(zhǎng)21.6%。 在智能時(shí)代，諸多保險(xiǎn)企業(yè)尋求在業(yè)務(wù)上融入更多的科技元素。

近日，在上海舉行的外灘大會(huì)上，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱人保健康）副總裁李曉峰發(fā)表了《健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的健康險(xiǎn)科技創(chuàng)新》的主題演講。 李曉峰表示，目前，人身險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的技術(shù)投入，最大的一個(gè)版塊就是大數(shù)據(jù)，占比23%。影響之大涉及業(yè)務(wù)全流程的各個(gè)環(huán)節(jié)——風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、精準(zhǔn)定價(jià)、精準(zhǔn)營(yíng)銷、代理人賦能等等。 李曉峰說(shuō)到，“大數(shù)據(jù)的應(yīng)用是健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新發(fā)展的一個(gè)根基。” 而大數(shù)據(jù)在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，最明顯的兩個(gè)作用是：提升承保理賠端的風(fēng)控和保險(xiǎn)的反欺詐能力、搭建多層次的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品體系。 但是，大數(shù)據(jù)應(yīng)用的通用性難題在保險(xiǎn)行業(yè)依然存在。李曉峰表示，數(shù)據(jù)的收集與整合是行業(yè)面臨的最為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。 此外，行業(yè)普遍存在的“數(shù)據(jù)孤島”現(xiàn)象以及數(shù)據(jù)隱私與安全仍然有待解決。 “到目前為止，我國(guó)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)確實(shí)還沒(méi)有形成完整的生態(tài)體系。通過(guò)跨界合作、多渠道、多手段進(jìn)行外部數(shù)據(jù)的整合，完善數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用，加大保險(xiǎn)科技投資與應(yīng)用的研究，進(jìn)行數(shù)字化流程改造，將有助于進(jìn)一步發(fā)揮數(shù)據(jù)的價(jià)值與應(yīng)用。”

以下為李曉峰的演講內(nèi)容，雷鋒網(wǎng)《醫(yī)健AI掘金志》做了不改變?cè)獾木庉嬇c整理

李曉峰：尊敬的周主席，各位嘉賓、各位同仁大家下午好！我受華山總的派遣來(lái)參加這次外灘大會(huì)，并和大家做一些交流。 人保健康成立于2005年，至今已走過(guò)了15年的歷程。在這個(gè)過(guò)程中，我們經(jīng)歷了很多艱辛的探索。公司成立的時(shí)候，時(shí)任總理溫家寶同志給我們專門(mén)做了批示，這在保險(xiǎn)行業(yè)里是唯一一家。 當(dāng)時(shí)溫總理給我們批示的要堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)、高起點(diǎn)、精心組建、規(guī)范運(yùn)作，學(xué)習(xí)借鑒國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)，寄語(yǔ)是務(wù)必辦好。 經(jīng)過(guò)這些年的努力，我們也逐漸向一條正確的軌道上發(fā)展，致力于服務(wù)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，做優(yōu)健康保險(xiǎn)、做實(shí)健康管理，強(qiáng)化科技賦能，構(gòu)建“健管+科技賦能”的商業(yè)模式。 我們依托商業(yè)保險(xiǎn)、社保業(yè)務(wù)和健康管理業(yè)務(wù)，持續(xù)推進(jìn)科技賦能，特別是在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)和健康保險(xiǎn)的應(yīng)用方面進(jìn)行了一些探索。 今天我跟大家交流的題目就是《健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的健康險(xiǎn)科技創(chuàng)新》，談?wù)勅齻€(gè)方面的體會(huì)。醫(yī)療大數(shù)據(jù)在健康險(xiǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用場(chǎng)景與價(jià)值

從政策環(huán)境來(lái)看，“醫(yī)療大數(shù)據(jù)+健康險(xiǎn)”的理念得到了國(guó)家相關(guān)部委和監(jiān)管部門(mén)的大力支持，相關(guān)部委和監(jiān)管部門(mén)出臺(tái)了很多政策文件，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司借助大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平，簡(jiǎn)化流程、提升服務(wù)的效率。 從市場(chǎng)環(huán)境來(lái)看，以醫(yī)療大數(shù)據(jù)等技術(shù)為代表的新一輪科技革命引發(fā)了保險(xiǎn)業(yè)的變革與創(chuàng)新。 根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)，目前人身險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的技術(shù)投入占比依次為大數(shù)據(jù)（23%）、人工智能（14%）、云存儲(chǔ)與計(jì)算（13%）、基因檢測(cè)（12%）、區(qū)塊鏈（6.9%）、可穿戴設(shè)備（4.6%）。 從這個(gè)比例中可以看出，保險(xiǎn)公司投入最多、應(yīng)用最廣的還是大數(shù)據(jù)技術(shù)，其影響之大涉及業(yè)務(wù)全流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)分析、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、精準(zhǔn)定價(jià)、精準(zhǔn)營(yíng)銷、代理人賦能等等。

大數(shù)據(jù)的應(yīng)用是健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新發(fā)展的一個(gè)根基。 我認(rèn)為，應(yīng)用健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，至少具有兩方面的明顯作用：一個(gè)是可以提升承保理賠端的風(fēng)控和保險(xiǎn)的反欺詐能力。比如搭建業(yè)務(wù)風(fēng)控體系和可視化的全景數(shù)據(jù)平臺(tái)，在此基礎(chǔ)上細(xì)化人群、產(chǎn)品、病種、用藥、治療明細(xì)等維度，完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和標(biāo)記補(bǔ)充核保過(guò)程中的高風(fēng)險(xiǎn)狀況節(jié)點(diǎn)、信息采集，由模型替代傳統(tǒng)規(guī)則形式，實(shí)現(xiàn)提前的預(yù)警。 同時(shí)，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案推薦，基于海量醫(yī)療大數(shù)據(jù)詞庫(kù)的自動(dòng)結(jié)構(gòu)化歸因的算法，進(jìn)行醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的處理。 此外，我們還可以靈活地匹配復(fù)雜的產(chǎn)品規(guī)則，進(jìn)行不合理用藥的審核、醫(yī)療臨床路徑的合理性檢測(cè)，以及醫(yī)療欺詐的識(shí)別、DRG控費(fèi)服務(wù)。 通過(guò)智能的核保，建立灰名單制度、客戶標(biāo)簽、健康管理服務(wù)，理賠調(diào)查，醫(yī)療費(fèi)用智能審核等手段，將數(shù)據(jù)有機(jī)整合，優(yōu)化數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的系統(tǒng)，推進(jìn)數(shù)據(jù)分析自動(dòng)化作業(yè)等等這些方面，都起到了非常好的效果，發(fā)揮了很好的作用。

另一個(gè)作用是可以搭建多層次的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品體系，開(kāi)發(fā)差異化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，進(jìn)而解決健康險(xiǎn)同質(zhì)化嚴(yán)重、非標(biāo)體投保難的問(wèn)題。 基于大數(shù)據(jù)，我們可以根據(jù)潛在客戶的需求研發(fā)產(chǎn)品，細(xì)化責(zé)任設(shè)計(jì)，進(jìn)行更精準(zhǔn)的定價(jià)、理賠風(fēng)險(xiǎn)管控。 健康險(xiǎn)公司可以基于健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，包括疾病人群的統(tǒng)計(jì)，疾病風(fēng)險(xiǎn)因素和診療路徑的分析等。 在這個(gè)基礎(chǔ)上進(jìn)行人群與市場(chǎng)的細(xì)分，制定精算的規(guī)則，構(gòu)建基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的疾病風(fēng)險(xiǎn)模型，然后再制定產(chǎn)品的條款和相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。 同時(shí)，在核保理賠、產(chǎn)品投放和控費(fèi)過(guò)程中，我們也會(huì)提供一些數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的精準(zhǔn)服務(wù)，以此來(lái)提升客戶的體驗(yàn)和客戶的深度服務(wù)，形成數(shù)字化的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)體系，滿足客戶不同健康情景下的保障需求。人保健康在醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用的創(chuàng)新實(shí)踐

這兩三年來(lái)，人保健康在持續(xù)強(qiáng)化科技賦能等方面進(jìn)行了探索。 從業(yè)務(wù)系統(tǒng)來(lái)看，我們?cè)诘讓拥腎T系統(tǒng)上采用了分布式架構(gòu)，搭建了新一代的云核心系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了可擴(kuò)展和高效能運(yùn)行的效率。 在產(chǎn)品上線速度、第三方對(duì)接平臺(tái)實(shí)效和并發(fā)量方面，達(dá)到了行業(yè)較優(yōu)的水平，有效支撐了互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)的快速發(fā)展。 另一方面，公司在深耕多年社保業(yè)務(wù)、商保業(yè)務(wù)和健康管理業(yè)務(wù)所積累的海量數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的投入，運(yùn)用大數(shù)據(jù)的生態(tài)系統(tǒng)，基于數(shù)據(jù)進(jìn)行渠道產(chǎn)品定制和精準(zhǔn)定價(jià)，同樣基于數(shù)據(jù)進(jìn)行全流程的風(fēng)控，實(shí)現(xiàn)了有效的醫(yī)療控費(fèi)。 此外，我們公司還專門(mén)成立了大數(shù)據(jù)中心和數(shù)據(jù)共創(chuàng)實(shí)驗(yàn)室，組建了一支既懂保險(xiǎn)，又懂技術(shù)，還比較精通醫(yī)學(xué)的全能型數(shù)據(jù)團(tuán)隊(duì)，針對(duì)業(yè)務(wù)需求進(jìn)行有效的輸出。

下面舉幾個(gè)應(yīng)用的場(chǎng)景。 第一個(gè)是我們與頭部互聯(lián)網(wǎng)公司逐步深化合作，不斷優(yōu)化智能核保、理賠風(fēng)控等系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)風(fēng)控。 我們有一個(gè)很火爆的產(chǎn)品是好醫(yī)保，在支付寶平臺(tái)上銷售得很好，風(fēng)控也做的很好。不僅給公司帶來(lái)了海量的客戶，提升了業(yè)務(wù)規(guī)模。同時(shí)，在運(yùn)營(yíng)、管理等等方面，公司也是受益頗多。 在這方面，我們實(shí)現(xiàn)了商保、社保、健康管理三大業(yè)務(wù)平臺(tái)歸集，在新產(chǎn)品的研發(fā)和設(shè)計(jì)階段，引入數(shù)據(jù)的分析洞察，利用自建數(shù)據(jù)庫(kù)成功開(kāi)發(fā)了我們的醫(yī)保個(gè)人賬戶。 在上海，在沈陽(yáng)一些城市里，醫(yī)保賬戶里結(jié)余的個(gè)人費(fèi)用可以購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)，我們?cè)谶@一方面做了一些探索。 我們也開(kāi)發(fā)保證續(xù)保的醫(yī)療險(xiǎn)，長(zhǎng)期重疾等好醫(yī)保的系列產(chǎn)品，在精準(zhǔn)用戶畫(huà)像、精準(zhǔn)定價(jià)、精準(zhǔn)控費(fèi)、精準(zhǔn)健康管理等領(lǐng)域，提升了公司的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)的內(nèi)涵。

第二個(gè)場(chǎng)景，我們開(kāi)發(fā)上線了可視化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，用于客戶的全流程管理，在承保、理賠、客服等線上交互環(huán)節(jié)，建立包含基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應(yīng)用和管理四個(gè)部分的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)，主要負(fù)責(zé)整合歸并、分析和處理公司內(nèi)外部的數(shù)據(jù)資源。 比如，我們通過(guò)對(duì)理賠數(shù)據(jù)的監(jiān)控，增加了風(fēng)控的指標(biāo)，擴(kuò)大理賠、智能初審的范圍，重點(diǎn)解決前端占比達(dá)到20%的無(wú)效在線報(bào)案，提升運(yùn)營(yíng)服務(wù)的工作質(zhì)量和效率。 第三個(gè)場(chǎng)景，我們嘗試醫(yī)療的快賠、查案引導(dǎo)和數(shù)據(jù)化模型，對(duì)理賠關(guān)鍵信息、理賠明細(xì)信息、診斷信息和住院信息等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，梳理理賠案件的風(fēng)險(xiǎn)特征，完善風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)則庫(kù)，建立反欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控模型，并且引入醫(yī)院、疾病、用藥等醫(yī)療圖譜信息作為理賠輔助手段，提高理賠環(huán)節(jié)中最為耗時(shí)環(huán)節(jié)的時(shí)效，最終形成了全自動(dòng)化的理賠流程。還有一個(gè)應(yīng)用場(chǎng)景是我們公司開(kāi)發(fā)的“人民健康”APP，這是一款集健康管理、健康保險(xiǎn)和健康科普于一體的綜合性的健康服務(wù)平臺(tái)。 在客戶信息授權(quán)的基礎(chǔ)上，我們借助智能的硬件、智能識(shí)別等方式，記錄用戶的用藥、運(yùn)動(dòng)、餐飲、作息等數(shù)據(jù)，以及結(jié)構(gòu)化的體檢數(shù)據(jù)，跟蹤客戶體征指標(biāo)數(shù)據(jù)的變化，通過(guò)智能管家助手和線下的健康管家、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)給客戶提供差異化的健康管理服務(wù)。健康險(xiǎn)應(yīng)用醫(yī)療大數(shù)據(jù)面臨的挑戰(zhàn)及解決方案

目前來(lái)看，保險(xiǎn)科技為健康險(xiǎn)賦能的同時(shí)，確實(shí)也有很多的挑戰(zhàn)，而數(shù)據(jù)的收集與整合是行業(yè)面臨的最為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

保險(xiǎn)公司是基于理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，具有不全面性客戶頻繁更換保險(xiǎn)公司會(huì)帶來(lái)數(shù)據(jù)的不連續(xù)性延遲報(bào)案會(huì)帶來(lái)理賠數(shù)據(jù)的滯后性

從這些實(shí)際情況來(lái)看，下一步我們需要進(jìn)行大數(shù)據(jù)的管理，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。 保險(xiǎn)公司掌握的理賠數(shù)據(jù)比較多，一些承保的信息并不是很完善。從人保健康來(lái)看，我們有很大一塊業(yè)務(wù)是政府委托的社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)，也就是大病和護(hù)理險(xiǎn)這些業(yè)務(wù)。 實(shí)際上，很多時(shí)候是無(wú)名單的投保，政府給我們一個(gè)市，或者是一個(gè)縣，就統(tǒng)一投保了，人數(shù)大概200萬(wàn)人、300萬(wàn)人，但是具體的客戶信息是不完整的。第二方面的挑戰(zhàn)是目前行業(yè)普遍存在的“數(shù)據(jù)孤島”現(xiàn)象。首先，醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院、衛(wèi)生監(jiān)督等平臺(tái)的數(shù)據(jù)壁壘、數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)還是不一致的，這成為大數(shù)據(jù)應(yīng)用的制約因素。 其次，醫(yī)療數(shù)據(jù)的類型也比較多，動(dòng)態(tài)性強(qiáng)，標(biāo)準(zhǔn)化程度不足，整合難度很大，導(dǎo)致海量數(shù)據(jù)難以統(tǒng)籌、分類、分析出有決策價(jià)值的成果應(yīng)用。第三方面的挑戰(zhàn)是數(shù)據(jù)隱私安全。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)與個(gè)人的隱私密切相關(guān)。國(guó)家有明確的立法，要求大數(shù)據(jù)在應(yīng)用過(guò)程中權(quán)責(zé)明晰，不讓數(shù)據(jù)利益相關(guān)人員權(quán)利受到損害。 因此，在醫(yī)療大數(shù)據(jù)的使用過(guò)程中，機(jī)構(gòu)應(yīng)該明確相關(guān)的程序和監(jiān)管責(zé)任，明確各環(huán)節(jié)的管理義務(wù)。 到目前為止，我國(guó)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)確實(shí)還沒(méi)有形成完整的生態(tài)體系，市場(chǎng)上缺乏完整的面向C端個(gè)人、H端醫(yī)院、G端政府、B端企業(yè)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用生態(tài)。 與此同時(shí)，成熟的商業(yè)模式也在不斷的探索中。

我們認(rèn)為，未來(lái)通過(guò)跨界合作、多渠道、多手段進(jìn)行外部數(shù)據(jù)的整合，完善數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用，加大保險(xiǎn)科技投資與應(yīng)用的研究，進(jìn)行數(shù)字化流程改造，將有助于進(jìn)一步發(fā)揮數(shù)據(jù)的價(jià)值與應(yīng)用。一方面，保險(xiǎn)公司可加強(qiáng)與數(shù)據(jù)服務(wù)公司、流量平臺(tái)、科技公司的跨界合作，在確保用戶授權(quán)、數(shù)據(jù)合理使用和保障用戶隱私的前提下，獲取和積累數(shù)據(jù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)模型的匹配訓(xùn)練。另一方面，保險(xiǎn)公司應(yīng)加大信息化投入，整合保險(xiǎn)行業(yè)與上下游產(chǎn)業(yè)的相關(guān)數(shù)據(jù)，不斷地豐富和優(yōu)化健康醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)，最終目的是將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為應(yīng)用的場(chǎng)景，服務(wù)于健康保險(xiǎn)和健康管理的全流程。 科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步、新技術(shù)的進(jìn)一步應(yīng)用，必將賦能保險(xiǎn)領(lǐng)域的數(shù)字化高質(zhì)量發(fā)展。 我們希望能夠與在座的各位同仁共同努力，一起助力健康險(xiǎn)行業(yè)科技變革，為提升全民的健康水平、高質(zhì)量地保障人民健康，建設(shè)有溫度的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，做出積極的貢獻(xiàn)。雷鋒網(wǎng)云峰會(huì)即將來(lái)襲

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原文標(biāo)題：人保健康李曉峰：大數(shù)據(jù)洪流中，健康險(xiǎn)如何實(shí)現(xiàn)技術(shù)突圍？

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