作者：楊立才，劉乃智，王德偉

隨著社會(huì)的進(jìn)步和科技的發(fā)展，以及人們的生活質(zhì)量的不斷改善，社區(qū)醫(yī)療保健（Community Health Care，CHC）已經(jīng)成為當(dāng)今醫(yī)療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)問題之一。社區(qū)醫(yī)療保健是指在社區(qū)中對(duì)本社區(qū)的居民實(shí)施監(jiān)護(hù)診斷、治療、康復(fù)和保健，即建立社區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。現(xiàn)代多媒體技術(shù)和數(shù)字通信技術(shù)的迅速發(fā)展為社區(qū)醫(yī)療保健的實(shí)現(xiàn)提供了技術(shù)基礎(chǔ)。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是國際上公認(rèn)的一種比較理想的基層衛(wèi)生服務(wù)模式，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我國衛(wèi)生工作的方針，也是我國衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。根據(jù)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，衛(wèi)生部提出發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)：2000年基本完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的試點(diǎn)和擴(kuò)大試點(diǎn)，2005年各地基本建立起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架，2010年在全國建立完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。幾乎所有發(fā)達(dá)的工業(yè)國家都建立遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，以幫助醫(yī)療保健服務(wù)滿足公眾不斷增長的需要。現(xiàn)在美國有8 000多家社區(qū)診所和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展面向慢性病患者和老年人的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

隨著下一代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，軟交換并不僅將公共交換電話網(wǎng)絡(luò)PSTN（Public Switched Telephone Network，PSTN）移植到IP網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)電話（Voice over Internet Protocol，VoIP），他向電信運(yùn)營商提供一個(gè)優(yōu)秀的體系架構(gòu)，將話音業(yè)務(wù)、視頻業(yè)務(wù)、新興的互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)整合到一個(gè)統(tǒng)一的框架中，SIP協(xié)議就是其中的關(guān)鍵紐帶。由IETF最年輕的工作組之一的SIP工作組發(fā)布的SIP相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)成為通信和網(wǎng)絡(luò)界的研究熱點(diǎn)。目前SIP工作組發(fā)表的協(xié)議和草案已超過30個(gè)，除了核心協(xié)議以外，其他協(xié)議涵蓋QoS、安全、消息頭和方法擴(kuò)展、與PSTN等其他協(xié)議的互操作性、穿透防火墻和NAT、應(yīng)用多消息體、即時(shí)消息等諸多話題，其最終目標(biāo)就是為所有Internet成功的應(yīng)用提供無所不在的接人，成為聯(lián)系Internet和電信、多媒體的重要媒介。

本文根據(jù)國家大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療的總體方針和山東省信息產(chǎn)業(yè)專項(xiàng)發(fā)展基金項(xiàng)目“虛擬醫(yī)院集成平臺(tái)的研究與開發(fā)”的課題需要，通過對(duì)社區(qū)醫(yī)療門診的特點(diǎn)和家庭醫(yī)療保健需求進(jìn)行深人研究和分析，綜合利用電子技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和現(xiàn)代通信技術(shù)，設(shè)計(jì)出了一種基于SIP協(xié)議的針對(duì)慢性病患者和老年人的社區(qū)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。該系統(tǒng)作為醫(yī)院與病人之間的橋梁，減少不必要的“病人訪問醫(yī)院”以及醫(yī)生處方病人的次數(shù)，實(shí)現(xiàn)更有效和更高質(zhì)量的病人護(hù)理，使病人盡可能的呆在家中便可接受高校的醫(yī)生指導(dǎo)和護(hù)理措施。在濟(jì)南市某社區(qū)試運(yùn)行的結(jié)果表明了系統(tǒng)設(shè)計(jì)的可行性和先進(jìn)性。

1 SIP的體系結(jié)構(gòu)

SIP是一個(gè)應(yīng)用層控制協(xié)議，與HTTP一樣，SIP也是一個(gè)通信協(xié)議，是一系列標(biāo)準(zhǔn)的集合。他定義了終端設(shè)備（計(jì)算機(jī)、固定電話和移動(dòng)電話）如何通過協(xié)議彼此交換信息。

SIP可建立、修改、終止多媒體會(huì)話或呼叫。SIP主要有2種結(jié)構(gòu)元素，即用戶代理UA和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器。UA位于SIP終端站中，他包含2個(gè)部分：一是用戶代理客戶端（UAC），負(fù)責(zé)發(fā)布SIP請(qǐng)求；二是用戶代理服務(wù)器（UAS），負(fù)責(zé)響應(yīng)SIP請(qǐng)求。與一般情況下，這兩個(gè)部分可以相互轉(zhuǎn)換。其中，用戶代理服務(wù)器有3種不通的類型，即：重定向服務(wù)器、代理服務(wù)器和注冊(cè)服務(wù)器（Register）。

SIP的網(wǎng)絡(luò)體系結(jié)構(gòu)圖如圖1所示。

作為用戶代理服務(wù)器的3種類型之一，重定向服務(wù)器通過發(fā)送被呼叫者獲得的SIP URL地址處理INVITE消息。代理服務(wù)器執(zhí)行應(yīng)用層的SIP請(qǐng)求和響應(yīng)路由。代理服務(wù)器可以是有記憶的，也可以是無記憶的。有記憶的代理服務(wù)器在處理完一個(gè)呼叫后，將完全忘記有關(guān)該呼叫的所有信息，直到下一個(gè)消息的到達(dá)。另外，代理可以是有分支代理，亦可以是無分支代理，例如，有分支代理可讓幾部電話同時(shí)振鈴，直到有人拿起其中1部電話為止，而無分支代理一次只能有一部電話振鈴。注冊(cè)服務(wù)器一般用于記錄SIP地址（SIP URL）和相關(guān)的IP地址，通常用于啟動(dòng)后的注冊(cè)。由于在REGISTER消息中使用SIP URL地址，當(dāng)INVITE請(qǐng)求到達(dá)時(shí)，代理服務(wù)器或重定向服務(wù)器可直接轉(zhuǎn)發(fā)請(qǐng)求信息。這一基于注冊(cè)服務(wù)器的轉(zhuǎn)發(fā)特性構(gòu)成了網(wǎng)絡(luò)支持真正的號(hào)碼移動(dòng)性服務(wù)的基礎(chǔ)。通常情況下，一個(gè)SIP網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器可實(shí)現(xiàn)不通種類服務(wù)器的組合。SIP呼叫典型的流程，如圖2所示。

圖2中，User @ sipl.com作為UAC，希望同User2 @ sip2.com通話，UAC首先發(fā)送一個(gè)INVITE請(qǐng)求，本地的SIP代理服務(wù)器sipl.com接收到這個(gè)INVITE請(qǐng)求后，經(jīng)過地址解析，將其發(fā)送至SIP代理服務(wù)器sip2.corn，同時(shí)sip1.com返回給User1一個(gè)100 Trying消息。sip2.com接收到sip1.com的INVITE請(qǐng)求后，將其轉(zhuǎn)發(fā)給user2 @ sip2.com，并返回給sip1.com一個(gè)Trying消息。User2接收到INVITE請(qǐng)求后，在應(yīng)答之前，將返回給sip2.com一個(gè)180 Ringing消息，此Ringing消息將依次轉(zhuǎn)發(fā)給sip1.com，User1。如果User2決定應(yīng)答呼叫，則返回一個(gè)200 OK消息，此消息經(jīng)過sip2.com，sip1.com，最后到達(dá)User1。User1在收到200 OK消息后，直接發(fā)送一個(gè)ACK確認(rèn)消息給User2。至此呼叫建立過程完成，User1和User2之間可以建立媒體通道進(jìn)行對(duì)話。當(dāng)一方想結(jié)束通話時(shí)，發(fā)送一個(gè)BYE消息給對(duì)方，對(duì)方返回一個(gè)200 OK消息，SIP呼叫即被終止。

社區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)采用SIP協(xié)議作為系統(tǒng)設(shè)計(jì)的關(guān)鍵協(xié)議，是基于其在結(jié)合Internet設(shè)計(jì)方面有著明顯的優(yōu)越性：

（1）SIP擁有優(yōu)異的可擴(kuò)展性，可以大大降低對(duì)中心節(jié)點(diǎn)（核心網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器）的壓力，使系統(tǒng)服務(wù)邊緣化。

（2）使用SIP協(xié)議可以簡(jiǎn)單易行的嵌入廉價(jià)的終端用戶設(shè)備，并且可確保其互操作能力，使不同的設(shè)備進(jìn)行通信。

（3）SIP強(qiáng)調(diào)支持多方會(huì)議，包括IP多播和請(qǐng)求分支的功能，這為遠(yuǎn)程會(huì)診提供了很好的支持。

2 系統(tǒng)總體設(shè)計(jì)思路及實(shí)現(xiàn)

SIP協(xié)議在網(wǎng)絡(luò)視頻監(jiān)控、網(wǎng)絡(luò)會(huì)議、VoIP等領(lǐng)域有較為成功的應(yīng)用。借鑒SIP在這些方面應(yīng)用的成功經(jīng)驗(yàn)，本文給出的基于SIP的社區(qū)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)采用個(gè)人計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)，以計(jì)算機(jī)通信網(wǎng)絡(luò)為技術(shù)平臺(tái)，采用模塊化設(shè)計(jì)，一期工程主要構(gòu)架以監(jiān)護(hù)心電、血壓等生理參數(shù)為目標(biāo)，并可以進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診的監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)病人在社區(qū)中就能及時(shí)得到醫(yī)生或領(lǐng)域?qū)＜业谋O(jiān)護(hù)急救處理、康復(fù)指導(dǎo)、病史管理等多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。系統(tǒng)采用模塊化設(shè)計(jì)，可以針對(duì)不同的慢性病人和老年人的監(jiān)護(hù)要求提供不同的服務(wù)功能。

2.1 系統(tǒng)的硬件構(gòu)成及連接

該社區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)由用戶終端設(shè)備（家居攝像頭、個(gè)人計(jì)算機(jī)、醫(yī)療終端）、社區(qū)醫(yī)生電子工作站、社區(qū)健康檔案數(shù)據(jù)庫等組成。利用醫(yī)院院區(qū)及社區(qū)范圍內(nèi)已有的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，將系統(tǒng)的軟件安裝即可使用。系統(tǒng)采用C／S結(jié)構(gòu)，分為客戶端、業(yè)務(wù)邏輯中間層和服務(wù)器端。從內(nèi)容上分為用戶信息管理、個(gè)人健康檔案管理、醫(yī)生信息管理及會(huì)診管理。系統(tǒng)由數(shù)據(jù)庫服務(wù)器、社區(qū)診所服務(wù)器一客戶端、家庭客戶端和用戶界面文件系統(tǒng)構(gòu)成，安裝時(shí)系統(tǒng)將區(qū)分社區(qū)客戶端和家庭客戶端分別將所需文件自動(dòng)安裝并完成相應(yīng)的設(shè)置。每次通信均由隨機(jī)啟動(dòng)的客戶進(jìn)程發(fā)起，服務(wù)器進(jìn)程從開機(jī)就處于等待狀態(tài)，隨時(shí)對(duì)客戶進(jìn)程進(jìn)行響應(yīng)，從而滿足監(jiān)控的要求。

社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)的硬件基本構(gòu)成如圖3所示。

在系統(tǒng)的硬件設(shè)計(jì)上，需要建立一個(gè)數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，采用一個(gè)大硬盤的中高檔微機(jī)即可，主要是硬盤存儲(chǔ)量要大，以便于建立病人數(shù)據(jù)庫以及存儲(chǔ)醫(yī)療數(shù)據(jù)等。服務(wù)器安裝Windows NT Server操作系統(tǒng)，由于他提供了客戶機(jī)／服務(wù)器模式，使得網(wǎng)絡(luò)處理速度可以加快。在用戶和社區(qū)診所中僅需要1臺(tái)微機(jī)和一些簡(jiǎn)易的監(jiān)控、采集器械便可使病人實(shí)現(xiàn)在家中就醫(yī)的方便模式。另外，對(duì)一些患有較嚴(yán)重慢性病患者和老年人可以在其家中裝備監(jiān)控儀器，如：用于糖尿病人的血糖儀；用于哮喘病人的峰值呼吸流量計(jì)；用于心臟病人的心電圖機(jī)；用于高血壓病人的電子血壓計(jì)等。同時(shí)，社區(qū)診所還可以提供一些面向胎兒和孕婦的監(jiān)護(hù)設(shè)備，對(duì)本社區(qū)內(nèi)的懷孕家庭租借，并對(duì)他們進(jìn)行監(jiān)護(hù)，這對(duì)孕婦特別是高危妊娠孕婦和胎兒都具有很好的幫助和指導(dǎo)作用。數(shù)據(jù)庫服務(wù)器可以放置在社區(qū)診所中與社區(qū)診所服務(wù)器一客戶端共用同一臺(tái)微機(jī)，通過對(duì)Windows NT服務(wù)器進(jìn)行設(shè)置，可將本社區(qū)內(nèi)的微機(jī)聯(lián)成小型的局域網(wǎng)絡(luò)，方便于管理。

2.2 軟件功能模塊構(gòu)成及實(shí)施

系統(tǒng)軟件結(jié)構(gòu)如圖4所示。

系統(tǒng)的核心軟件為一個(gè)遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)管理平臺(tái)。注冊(cè)登錄模塊實(shí)現(xiàn)社區(qū)用戶和社區(qū)醫(yī)生的注冊(cè)登錄，記錄病人的基本情況，并對(duì)用戶的資料進(jìn)行管理。電子病歷模塊記錄病人的歷次診斷記錄、檢查結(jié)果和治療措施等。軟硬件接口模塊提供系統(tǒng)與遠(yuǎn)程醫(yī)療終端的數(shù)據(jù)傳輸，并可根據(jù)需要設(shè)置相應(yīng)參數(shù)。遠(yuǎn)程會(huì)診工具包模塊提供患者向醫(yī)生面對(duì)面的咨詢，同時(shí)醫(yī)生也可通過他對(duì)病人的康復(fù)狀況有一個(gè)視覺上的了解。

系統(tǒng)工作流程圖如圖5所示。

系統(tǒng)典型工作流程為：病人和醫(yī)生首先在數(shù)據(jù)庫中注冊(cè)登錄，獲得一個(gè)用戶ID，以后登錄直接用ID號(hào)和密碼即可。登錄之后，病人便可以建立自己詳盡的健康檔案，并可以將一些自己在家中測(cè)得的醫(yī)療數(shù)據(jù)填寫到相應(yīng)的地方，然后提交。社區(qū)醫(yī)生進(jìn)入系統(tǒng)后，可以查看本社區(qū)病人的數(shù)據(jù)檔案，并對(duì)病人測(cè)得的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行異步診斷，并將診斷結(jié)果寫入到病人病歷中，這時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)回復(fù)病人病情已診斷。另外，系統(tǒng)還可提供遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，病人可以通過會(huì)診預(yù)約服務(wù)與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，在約定的時(shí)間進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診治療。目前，對(duì)病人的教育也正在逐漸成為醫(yī)療保健系統(tǒng)的重要組成部分，通過將基于計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)課程通過醫(yī)療平臺(tái)進(jìn)行傳遞，使對(duì)病人變得有更高的效率和效能。這里，平臺(tái)可以通過E-mail或者BBS等方式將一些醫(yī)療培訓(xùn)資料提供給本社區(qū)的居民。

3 結(jié)論及意義

開發(fā)社區(qū)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的目的和意義在于：

（1）縮短醫(yī)生和患者之間的距離，社區(qū)診所一般建立在各個(gè)社區(qū)內(nèi)，離社區(qū)居民比較近，能夠?yàn)榛颊咛峁┘皶r(shí)地救助，減少患者和醫(yī)務(wù)人員的路途奔波。另外對(duì)患者重要生理參數(shù)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，不僅可以輔助醫(yī)療，還能在病情突發(fā)惡化時(shí)報(bào)警。

（2）社區(qū)中老齡人口數(shù)量的增大，對(duì)社區(qū)醫(yī)療保健的要求也越來越高。對(duì)自理能力較差的老年人的日常生活狀態(tài)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，不僅能提高醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理水平和患者的生活質(zhì)量，還可以評(píng)估監(jiān)護(hù)對(duì)象的健康狀況。

（3）現(xiàn)代生活水平的提高和生活方式的變化，使患有心腦血管疾病、糖尿病、睡眠綜合癥等慢性疾病人群越來越龐大。對(duì)患有慢性疾病的病人進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，不僅能使病人的及時(shí)地了解自己的病情狀況，而且能夠通過遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)及時(shí)地獲得醫(yī)生的康復(fù)指導(dǎo)。

（4）通過社區(qū)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，在社區(qū)診所與核心大醫(yī)院之間建立聯(lián)系，相互交換患者的電子病歷和進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，不僅實(shí)現(xiàn)了“雙向轉(zhuǎn)診”，而且也從一定程度上減輕了核心大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，實(shí)現(xiàn)了病人的“分流”。

如前所述，構(gòu)建一個(gè)社區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，不僅有利于提高現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的工作效率和工作質(zhì)量，緩解醫(yī)療條件的不足與人們對(duì)于醫(yī)療保健的要求之間的矛盾，而且在一定程度上，可以將網(wǎng)絡(luò)上大量的保健信息資源通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)匯聚，提供給社區(qū)居民，達(dá)到保健教育的目的。系統(tǒng)雖然需要很少的外圍硬件支持，很多功能由軟件替代，但是目前國內(nèi)社區(qū)的條件還不是很平衡，因此還需要根據(jù)具體的情況設(shè)計(jì)符合當(dāng)前社區(qū)條件的模塊加入到系統(tǒng)中，使系統(tǒng)得到進(jìn)一步的完善。

現(xiàn)代醫(yī)療行業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展趨勢(shì)就是向網(wǎng)絡(luò)化智能化醫(yī)療系統(tǒng)方向發(fā)展，建立以人為本和不斷創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)體系，通過社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的不斷完善，可以逐步實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”的良好的就醫(yī)局面。通過社區(qū)與家庭、社區(qū)與大醫(yī)院相互結(jié)合的醫(yī)療機(jī)制將成為充分利用醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)人人享受醫(yī)療的良好模式。

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