中美醫(yī)療水平差距究竟有多大？中國這些年在醫(yī)療水平上全面趕超歐美了嗎？近日，一位上海醫(yī)生網(wǎng)友在知乎上關于中美醫(yī)療技術水平差距的回答，讓醫(yī)療界網(wǎng)友直呼為深度好文：“一針見血，字字珠璣，太深刻了！”

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啥也不說了，小編直接上文章：

提問：中國的臨床醫(yī)療技術和美國差距有多大？哪些科室和美國差距很大？哪些科室比較接近？有超過美國的科室嗎（中醫(yī)除外）？

回答：

昨天在飛機上偶遇一起開會的人，談及中美醫(yī)學差距，大家意見有分歧，今日就以這個點簡單談談醫(yī)療的許多弊病。中美的差距不在高精尖的技術，技術的差距很容易彌補，甚至很多手術操作中國的老師比美國老師做得好。

差距在于內(nèi)功，從進醫(yī)學院那一刻起就已經(jīng)落后了，醫(yī)學課程大致可以分為基礎課和臨床課和臨床培訓。

基礎課的差距：

中國的基礎課都是那些做科研的老師編寫并講解的，把知識點全部羅列一遍，枯燥之余讓人抓不住重點，而且就是不告訴你這個知識點和臨床有什么聯(lián)系。國外的基礎教科書是臨床老師編寫的，把臨床經(jīng)驗匯集成書，一本生化半本病例，學完基礎課平均每人積累討論2萬個病例，國內(nèi)的大學畢業(yè)之日就是基礎課全忘干凈之時。

2萬個真實病例和0病例的區(qū)別的是醫(yī)生的內(nèi)功不是外功，內(nèi)功隱于無形，就是傳說中的臨床經(jīng)驗。沒有內(nèi)功手術一樣做得非常漂亮，也不影響一般工作。但是面對病情瞬息萬變的危重病人，當疾病超越本科室的范圍涉及其他系統(tǒng)，就有一種很強的無力感，也容易做出錯誤的決策。比如說心內(nèi)科常用的阿司匹林卻是腎內(nèi)科的大忌。由于心內(nèi)科常用的是小劑量阿司匹林，所以對其腎衰竭的副作用幾乎從不強調(diào)，所以很多醫(yī)生在心內(nèi)科呆久了就忘記了阿司匹林的腎衰副作用，給發(fā)熱的腎衰病人開NSAIDs時就會不注意，導致很多不該發(fā)生的悲劇。

2萬個病例就是2萬個臨床經(jīng)驗，0病例就是沒有臨床經(jīng)驗。國內(nèi)的體制下，大家的經(jīng)驗必須到了臨床才能開始積累。啥是臨床經(jīng)驗？鑒于教材落伍，臨床經(jīng)驗沒有分享體制，往往非得自己看到血淋淋的教訓才是臨床經(jīng)驗。

臨床課的差距：

剛在美國實習的時候，70%的疾病我們教科書沒怎么提到。我們的教學理念是掌握20%常見病就可以了，國外的教學理念是雖然罕見病比較罕見，但是發(fā)生在病人身上就是有和沒有兩種情況，所以方方面面都要為病人考慮到，換句話說，我們是大鍋飯教育，國外醫(yī)學教育是精英教育。我們的大鍋飯教育是建國之初醫(yī)療系統(tǒng)百廢待興的必然之舉，這個也是內(nèi)功，日常工作“似乎”不受影響。

知識的更新速度。在香港實習的時候，遇到一個十歲的小孩子，2007年他生下來的時候全身血管瘤，遍訪北京上海各大醫(yī)院給出的方案都是大手術。輾轉到香港，香港的醫(yī)生也不知道怎么辦，但是他們及時查閱了最新的資料，發(fā)現(xiàn)新英格蘭剛剛發(fā)了一篇文章，用普萘洛爾可以治療全身的血管瘤，于是就采用了這種方法。九年以后，病人的血管瘤基本完全消除，如果當初采用手術方案，也符合醫(yī)療程序和規(guī)范沒有任何問題，但是這個孩子現(xiàn)在必定滿身傷疤，身心俱損。這明顯不是水平的差異，也不僅僅是態(tài)度的差異。

臨床培訓系統(tǒng)差距：

1 規(guī)培：現(xiàn)在全國普及的規(guī)培系統(tǒng)本意是好的，但是一看就是外行想把美國那一套直接照搬過來的。美國醫(yī)生社會地位高，薪水高，培訓系統(tǒng)比較完善，一般外科住院醫(yī)生每年要注冊主刀完成400到700臺手術，規(guī)培完畢可以獨立手術開診所啦。我們的規(guī)培，臨床老師沒有動力也沒有精力帶學生（很多老師自己都沒有主刀機會），老師想起來教一下想不起來算了，大家規(guī)培這幾年寫寫病例送送病人干些雜活就結束了，拿著微薄的薪水，臨床水平未必有什么提高，獨立看病手術行不行我們自己知道。

2 真正能學到知識的階段還是規(guī)培以后在固定科室工作的時候，但是床位就這么多，有些科室的醫(yī)生之間有一定的競爭關系，上級教不教你是個很微妙的問題。很多主治老師天天自發(fā)值夜班，如此辛苦，不過為了有機會多縫一根血管，多開一次顱，也有不讓下級醫(yī)生成長過快上級醫(yī)生（當然也有很好的老師，看運氣吧）。在體制內(nèi)，你能否學來一點安身立命的本事完全是在上級醫(yī)生許與不許之間，主任喜不喜歡你很重要。朱恒鵬老師說80%的醫(yī)生的思想是活在80年代的，我覺得他這種說法一點都不準確，更多的人是有自知之明，既無臨床內(nèi)功也沒有安身立命的外功當然要在三級醫(yī)院的庇護下乖乖呆著啦。

有人說，你講這么多，似乎和我們投行沒啥關系啊。惡性循環(huán)是連鎖效應，名利雙收醫(yī)術超群的大主任們畢竟是少數(shù)，大多數(shù)就是我們這種90%無法獨立無人培養(yǎng)艱苦掙扎自力更生大批辭職無人問津內(nèi)外功皆不行的小醫(yī)生，不合理的政策導致醫(yī)療系統(tǒng)浮躁利益鏈條錯綜復雜就不會產(chǎn)生務實的醫(yī)生培訓體系（流于形式），沒有務實系統(tǒng)的培訓體系中堅力量的醫(yī)生的數(shù)量就非常少，沒有中堅力量的醫(yī)生在這個領域的任何改革創(chuàng)新都是無源之水，很難形成規(guī)模或者可持續(xù)發(fā)展，有很多空白的領域雖然很好卻無法推進，更別說顛覆整個行業(yè)啦。

再從小醫(yī)生角度分析我國醫(yī)療幾個現(xiàn)象級的問題：

一 醫(yī)療水平嚴重不平均

剛開始很驚訝，國內(nèi)很多大型醫(yī)學會議一些大主任拿出來講的病例其實是美國一二年級醫(yī)學生考試2萬個case里面一道基本題，后來想想其實也正常，這種級別的病例一個人再厲害一輩子也積累不到2萬個，所以必然是一代代美國醫(yī)生把自己的臨床經(jīng)驗匯總出來的，為后來者的成長鋪路，結果是無論你是是哈佛的還是美國普通醫(yī)學院的，水平基本沒啥差別。之前在美國一個很小的醫(yī)院實習，整個心胸外科就兩個年輕醫(yī)生，一次心臟移植手術，我還以為病人要轉院了，不料這兩個年輕醫(yī)生在這個小醫(yī)院迅速把手術做完了，術后恢復也很好。我很震撼，感覺無差別的醫(yī)學水平才是分級診療的基礎。反觀國內(nèi)，咱們的醫(yī)學本科0case，所以所有的臨床經(jīng)驗要在臨床才能開始積累，那么你所在的醫(yī)院的級別就直接決定了你的臨床水平。分級診療有用嗎？我覺得沒用，根本問題是醫(yī)療水平嚴重不平均，不解決這個問題直接去分級診療，似乎治標不治本。

二 分科太細

基礎醫(yī)學教育薄弱，進入臨床以后基本都呆在一個固定科室，自然而然的國內(nèi)很多醫(yī)生對其他科的醫(yī)療知識的無知程度超乎你的想象。我們經(jīng)常開玩笑說在國內(nèi)的病人只能得單系統(tǒng)的疾病，多系統(tǒng)疾病基本都不太安全。急診女超人于鶯老師講的例子比較有代表性，一個淀粉樣病變的病人，先是舌肥大，去口腔科就診，口腔科需要做舌活檢，但病人之前在外院診斷冠心病正在應用阿司匹林、氯吡格雷抗凝，建議去心內(nèi)科評估是否可以停藥。心內(nèi)科醫(yī)生說需要做增強CT、心臟彩超才能評估心臟功能。心內(nèi)科醫(yī)生又因為鼻塞、鼻腫大，建議病人去耳鼻喉科檢查。最后病人在專科治療的過程中，因為一個上呼吸道感染導致心源性休克被送到急診，但此時已回天乏術。Moreover，細致的分科嚴重影響科室之間的協(xié)作。國外team work都已經(jīng)寫進指南里面了，比如心臟團隊必須是心外科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生一起協(xié)作的。國內(nèi)，不但合作起來沒那么順暢，甚至本來應該協(xié)作的科室之間還存在競爭。比如心內(nèi)科的PCI和心外科的搭橋，神內(nèi)的介入和神外的介入，消化內(nèi)科的ERCP和普外的ERCP。畢竟科室開創(chuàng)一個新的手術，意味著新的收入點，直接和獎金掛鉤，因為搶生意科室之間發(fā)生沖突的事情絕不少見。

三 臨床利益導向嚴重

這一點請不要做道德批判，因為這不是個別現(xiàn)象而是個社會問題：首先是患者嚴重輕視醫(yī)療服務價值，政府幾乎0投入，醫(yī)生陽光收入太低，才逼良為娼。什么樣的患者造就什么樣的醫(yī)療體系，掛號費100元很多人就開始民怨沸騰了，他們覺得“你只是看了我兩三分鐘而已又不是檢查和開藥和使用器械就這么貴”，結果就是一方面醫(yī)療服務被嚴重低估的價值要從器械和藥品的回扣里面補回來，在這個過程中盤根錯節(jié)的中間商從中漁利，造成巨大浪費；另一方面，臨床利益導向化，呼吸科快變成肺癌專科，支架泛濫，不掙錢的手術不掙錢的藥被排擠都是中國醫(yī)學界非常可悲的現(xiàn)象；Moreover，臨床風氣不正，診療的提高不被重視，床位周轉率手術率才是重點。貴價器械手術越多，貴價藥越多，床位周轉率越快，漁利空間越大，醫(yī)院收入越多，灰色收入越多，企業(yè)盈利越多，形成了多贏的利益鏈，唯一的輸家就是患者。兩票制有用嗎？我覺得沒用，根本問題是醫(yī)療服務價值被嚴重低估，醫(yī)生陽光收入太低，所以醫(yī)生一定會尋租的，根本問題不解決，灰色收入有動力，中間商們賬面做成兩票，背地再用其他方法補回來估計也不是什么難事。

四 缺乏人文關懷

惡性高熱的常染色體顯性遺傳疾病，每兩千人就有一人攜帶這個基因，這些人和正常人完全一樣，只有在手術的時候吸入全麻藥物（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）和去極化肌松藥（琥珀酰膽堿）后才發(fā)病。骨骼肌細胞內(nèi)的肌漿網(wǎng)過度釋放鈣離子，導致了高代謝亢奮狀態(tài)，繼發(fā)心衰腎衰DIC。在沒有特效藥丹曲林的情況下死亡率80%以上。歐美，香港和日本規(guī)定，每個醫(yī)院和門診外科中心必須貯備丹曲林，定期更換，過期的丹曲林在每年一次的手術室惡性高熱的預演實習時使用。且定期檢查，一絲不茍，在惡性高熱方面質控任何一個環(huán)節(jié)不達標的醫(yī)院都將面臨訴訟的危險。在美國實習的時候，每個手術室在最顯眼的地方都貼著惡性高熱的詳細處理流程。反觀國內(nèi)，我們是沒有丹曲林這個藥的，換句話說，惡性高熱基因攜帶者在我國非常不安全，因為我們國家覺得這個是個小概率事件，所以不值得為小概率的人付出太多的醫(yī)療資源。這本質上是個人文關懷的問題，不好評判，但是我提醒大家一下，人人都有可能稱為小概率事件。

五 政策的問題以后再討論

我今天不是來吐槽的。

在血液科實習的時候，老師告訴我們大抵患者對你的態(tài)度，就是你自己言行的影子吧。于是透過血液科病房里那些溫和有禮的患者，我們似乎看到老師們溫柔的影子。其實，醫(yī)療系統(tǒng)何嘗不是這樣呢？每個人把自己的欲望和態(tài)度投射在這個系統(tǒng)里面，無限放大再投射出去：一個紗布門，留在子宮里面的紗布本來是保住患者子宮的最后一道防線，卻變成了患者敲詐錢財快速致富的理由，毀掉的是以后千千萬萬個本來可以冒險一保的年輕子宮；一個跳樓門，張世林醫(yī)生在醫(yī)鬧的無休止糾纏下縱身一躍，寒的是千千萬萬在如此惡劣的大環(huán)境下依然兢兢業(yè)業(yè)恪盡職守的醫(yī)療工作者的心；不尊重醫(yī)生知識服務掛號費10塊錢都嫌貴盲目看重手術檢查的病人，造就的就是這個過度醫(yī)療比比皆是且死人無數(shù)，但是真正非常專業(yè)的可以大幅度降低死亡率的術后護理鍛煉康復人文關懷系統(tǒng)幾乎一片空白的醫(yī)療體系（我說的不是康復級的，而是醫(yī)院級的）。

啥是醫(yī)院級的護理？

以心梗為例，國內(nèi)的心梗處理流程大都是診斷住院開藥手術，護士宣教，醫(yī)生在出院小結里面簡單寫寫注意事項病人就出院啦，出院以后定期復診，這個復診也就局限于開藥和復查而已。所以醫(yī)生和病人的聯(lián)系還是比較薄弱的。

國外的心梗病人除了住院復診開藥手術還可以在醫(yī)生的建議下可以進入各種各樣的專業(yè)心臟康復計劃，從運動飲食心理干預三方面幫助患者康復。這種康復計劃以踏板、平板為輔助工具，患者每天按照醫(yī)生的方案進行運動飲食，其專業(yè)性體現(xiàn)在以下幾個方面：

1 人員專業(yè)。必須在心臟專科醫(yī)生的指導和處方下進行，由治療師制定運動計劃和運動量，還要需要內(nèi)科醫(yī)生共同監(jiān)督。

2 設備專業(yè)。運動的時候嚴密監(jiān)視心率血壓心電圖耗氧量，所以動態(tài)ECG、心超、踏板或者平板、搶救車都是必不可少的，必要時進行包括心超血液、癥狀限制性極量運動試驗，負荷超聲心動，心肌灌注顯像和冠脈造影在內(nèi)的輔助檢查。

3 方案專業(yè)。運動方案有權威指南為依據(jù)，分得非常細，糖尿病伴心梗、穩(wěn)定性心絞痛、充血性心衰伴心梗、植入ICD伴心梗等依照那種量表如何分析都有比較明確的規(guī)定。

4 心理干預被提到一個很重要的位置。

患者獲益是非常明顯的，生活質量大大提高，死亡率可以降低30%。但是鑒于心梗后猝死發(fā)生率本來就不低，運動誘發(fā)心率失常或者再一次心梗都是有可能的，所以必須心內(nèi)科醫(yī)生親力親為而且要隨時準備搶救，考慮到國內(nèi)累成狗的心臟科醫(yī)生以及一塌糊涂的醫(yī)患關系以及廉價得要命的醫(yī)療服務價格，這樣的康復計劃費時費力錢少風險大，空白也是非常正常的。

當醫(yī)生，死亡見的比較多，說真的，其實名利都是身外之物，在生老病死面前不值一提，在那個時候，我們的共同心愿無非是有個靠譜的醫(yī)生盡心盡力給我們的家人看病，或者有個靠譜的醫(yī)療體系接納我們溫柔地送我們最后一程，只有這樣我們的辛苦打拼似乎才有意義--但是現(xiàn)在，這些小小的愿望都成了奢求。

去年媽媽因為一個很小的手術住在有名的三甲醫(yī)院，術后一兩袋鹽水可以解決的問題，主刀醫(yī)生開足了15袋，大都是回扣比較多的營養(yǎng)針劑，可是我知道里面的諸多無奈無處申訴，因為全國皆是如此。

今年爺爺去世，爺爺身體很健康，只是跌了一跤硬膜外出血，也是一個小手術就可以解決的問題，但是年紀太大醫(yī)生們怕手術出現(xiàn)意外擔責任，各種推脫，我縱然心里明白也只能眼睜睜看他離去。

國內(nèi)受到高度關注的一起踐踏事件發(fā)生的那天晚上，走進急救室，看到那么多年輕的身體直挺挺躺在那里，當時大家在做最后的心肺按壓搶救，但是估計大家心里都清楚，對于這些急性肺損傷，心肺按壓大抵是收效甚微，這些年輕的生命可能再也回不來了--如果在***，在那個人工心肺可以在半小時內(nèi)裝上的地方，這些人估計還有救，可惜這是在大陸，哪怕是超級大都市。報紙上說，踐踏時間發(fā)生三天以后，經(jīng)過各大專家的會診，終于給那些幸存者把人工心肺裝上了。我們有人工心肺，頂尖手術我們都有人會做，但是那又怎么樣呢？很多緊急情況下大家能依靠的是普通醫(yī)務工作者的水平，不是那幾個專家啊，估計這半小時和三天的差距就不止二十年。

覆巢之下，焉有完卵，滿目瘡痍的醫(yī)療體系的巨大陰影下面，估計就是我們之中任何人都逃脫不掉的宿命，但是在東西方文明的矛盾夾擊下百廢待立的醫(yī)療體系下面未必不是巨大的機會，趁著能吃能喝能跑能跳的時候盡量做點啥吧。