目前， 腹腔鏡直腸癌根治術已廣泛應用于臨床，雖已較為成熟，但受到二維視野、器械靈活性不夠及術區狹小等問題的挑戰。而隨著醫療器械及技術的迅速發展， 機器人手術系統逐漸應用于臨床，并很好解決彌補了腹腔鏡的不足，且越來越受到關注，尤其適用于中下段直腸癌手術。 鄭州大學第一附屬醫院肛腸外科自2014年10月開展機器人手術以來， 至2016年5月底， 已開展結直腸癌手術80余例。 本研究回顧性收集2015年1月至 2016年3月間完成的機器人中下段直腸癌根治術及同期腹腔鏡中下段直腸癌根治術患者的臨床資料，進行術中及術后情況比較。

　　資料與方法

　　一、 研究對象

　　納入標準：

　　距肛緣 10cm以內的中下段進展期直腸癌患者，且經術前腸鏡病理活檢確診；

　　術前未行直腸癌新輔助治療；

　　術前影像學檢查、術中探查均排除遠處轉移；

　　心、肺、肝等重要臟器功能良好；

　　無手術禁忌證；未并發梗阻或穿孔，未侵及鄰近器官，排除直腸癌術后復發者；

　　患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

　　2015年1月至2016年3月間，鄭州大學第一附屬醫院行機器人中下段直腸癌根治術30例（機器人組）和同期行腹腔鏡中下段直腸癌根治術32例（腹腔鏡組）患者納入研究。 機器人組30例患者中男性13例，女性17例；年齡27～85（平均數 59.7）歲；病程3～12（平均數 6.2）月；臨床分期T2～3N0～1。腹腔鏡組中男性16例，女性16例； 年齡32～79（平均數 60.3）歲；病程2～ 10（平均數 5.9）月；臨床分期Ｔ2～3N0～1。 兩組患者基線資料的比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。機器人組和腹腔鏡組各2例患者術前cTNM分期為T3～4期，根據美國國立癌癥綜合網絡（NCCN）直腸癌指南，建議先進行術前新輔助放化療，但患者家屬拒絕術前行新輔助治療，故直接行手術治療。

　　二、 手術方法

　　兩組手術均獲得患者同意并簽手術知情同意書，根據患者意愿選擇手術方式。 機器人組施行達芬奇機器人中下段直腸癌根治術：全身麻醉后，患者取截石位，常規消毒鋪巾，達芬奇機器人手術系統置于靠近患者左側髖部。 臍右上3～4cm 處為鏡頭孔，進鏡，建立氣腹（氣腹壓8～15mmHg）。 鏡頭孔的位置相對固定，其余Trocar位置依據腫瘤部位、患者體位及術者習慣進行調整，注意保持操作中心在腫瘤部位，相鄰Trocar間距8～10cm，避免機械臂交叉磕碰。尺寸均應以氣腹后有張力的情況下為準。Ⅰ臂選用達芬奇用電剪刀，Ⅱ臂選用單孔雙極電凝抓鉗， 助手在輔助孔用無損傷抓鉗將小腸、大網膜移動至右季肋區，女性患者必要時行荷包線懸吊子宮。由Ⅱ臂及助手自輔助操作孔提起乙狀結腸和直腸牽向左側， 辨認輔助髂血管分叉，在其上方3～4cm處即為腸系膜下動脈起始部。 用電剪刀在骶骨岬處切開，沿臟層腹膜與壁層腹膜間隙向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動、靜脈，清掃淋巴結。 先用兩個生物夾夾閉根部近端，后用Hemolock夾閉遠端，切斷動、靜脈。

　　在游離臟層腹膜與壁層腹膜間隙時，主要避免損傷輸尿管，直腸中下段腫瘤遠端游離達盆底肌平面；游離直腸后方骶前間隙時，盡量貼近直腸臟層并保持完整，保護盆腔神經叢，從后壁中央開始，逐步向側方間隙分離，兩側貼近盆側壁離斷直腸側韌帶，直腸前方 在Denonvilliers筋膜前進行。游離至預切除平面后，由助手戴上無菌手套做直腸指診，確保游離距離在腫瘤下緣，在腫瘤上方用紗布條結扎腸管，防止分泌物從***排出，碘伏水沖洗腫瘤下方直腸肛管。 助手用腔內直線型切割閉合器距腫瘤遠端2～3cm以上離斷直腸。 下腹部小切口取出標本，距腫瘤上緣約10cm處切斷直腸，體外放置吻合器抵釘座體內完成吻合，必要時腔內加固縫合。腹腔鏡組施行常規腹腔鏡中下段直腸癌根治術。

　　三、 隨訪方法

　　術后每3個月行腫瘤標志物、胸腹部CT檢查，每半年行電子纖維結直腸鏡檢查，隨訪截止至2016年4月30日。

　　四、統計學方法

　　采用SPSS 18.0統計軟件處理數據， 計量資料表示為X±s，兩組的比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用X2檢驗或 Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

　　結果

　　兩組患者均順利完成手術， 無中轉開腹病例。與腹腔鏡組比較，機器人組術中出血量更少，首次排氣時間和尿管拔除時間更早， 但手術時間偏長（均P＜0.05）。兩組患者切緣均未見癌，兩組淋巴結清掃數目、肛緣距腫瘤遠端距離及術后住院時間的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。兩組均無術中及術后短期嚴重并發癥的發生。隨訪3～12（平均 8.7）月，兩組各出現1例吻合口瘺，均經保守治療治愈，差異無統計學意義；兩組患者術后均無性功能障礙。 隨訪期間，腹腔鏡組出現復發轉移2例，而機器人組未出現復發轉移，兩組均無死亡病例的出現。

　　討論

　　近幾十年來，微創腹腔鏡在直腸癌治療上得到廣泛認可，已進入一個比較成熟時代，但腹腔鏡在中下段直腸癌根治手術存在其不足之處。 首先，腹腔鏡需要術者、扶鏡手及助手3人共同完成，若協調不好手術難以完成，因由扶鏡手掌握鏡頭，畫面晃動不穩，手術視野的暴露受到限制，并且二維顯示，缺少立體感。 其次，中下段直腸位于小骨盆內，位置深，腔鏡下手術器械頭端不帶活動關節，因其局限性而使操作受限。 再次，在腸系膜血管根部淋巴結清掃和血管離斷時不易精準操作，人手物理震顫，增加手術風險。 機器人手術系統是一項革命性的技術，已成功引入臨床實踐，2009年國內首例達芬奇機器人直腸癌根治術。

　　我院自2014年開始引入由Intuitive Surgical公司制造的達芬奇（Da Vinci）機器人手術系統，本研究對達芬奇機器人與腹腔鏡在中下段直腸癌手術進行病例對比研究，結果顯示，機器人組總手術時間較長，這與其他文獻報道一致。 手術時間長主要是機器裝載耗時較長，以及術者對機器人操作不夠熟練，但隨著經驗積累，時間會逐漸縮短，手術時間不再是機器人的劣勢。 本研究結果顯示，機器人組的術中出血量相對較少。10～15倍高清放大視野使系膜血管顯露更清晰，從而減少術中分離過程中誤傷分支血管導致出血。機械臂扶鏡保持更穩定的視野，具有動作縮減、過濾手的微顫等功能，在狹窄、復雜環境的中，清晰呈現所需的間隙平面，降低血管、神經誤損傷概率，減少術中失血量，相對于開腹和傳統腹腔鏡手術，更容易實現精細操作。 術后尿管順利拔出，無尿滯留說明膀胱功能恢復良好，首次排氣意味著胃腸道功能恢復。 在拔尿管前1～2d行間斷夾閉開放鍛煉，3h內有尿意時排尿，記下一次排尿量，超過3h無尿意，打開夾子，無需計量。每次排尿量在300ml以內，可行尿管拔出，超過300ml繼續夾閉開放鍛煉，逐漸恢復正常的排尿反射意識，能有效促使直腸癌術后膀胱功能的恢復。

　　本研究結果還顯示，機器人組拔出尿管時間和首次排氣時間均早于腹腔鏡組，差異均有統計學意義。 根據解剖，盆筋膜臟層和壁層之間有薄層疏松網狀結構，而盆腔自主神經的腹下神經位于此層的下方，腹下神經支配直腸和泌尿生殖器官。 在狹小骨盆（尤其男性）中下段直腸癌，借助于達芬奇機器人在三維立體放大的視野和精密靈活的操作，術者有意識的顯露和保護盆腔自主神經，避免游離過深損傷輸尿管、生殖血管，減少膀胱功能損傷，提高患者術后生活質量。 此外，兩組患者術后均無性功能障礙，說明達芬奇機器人手術系統不增加盆腔神經損傷所致的膀胱功能及性功能障礙。 本研究結果顯示，兩組患者切緣均未見癌，淋巴結清掃數目、肛緣距腫瘤遠端距離及術后住院時間的差異無統計學意義（均P＞0.05）。 根據《機器人結直腸癌手術專家共識（2015）》的意見，在腫瘤根治方面，機器人手術的長期生存率與腹腔鏡相似。 另外，學習曲線短也是機器人直腸癌手術的優勢之一。兩組手術均由同一個術者完成，機器人下主刀醫師坐于操控臺前，無需長時間站立，顯著降低了生理疲勞。

　　綜上，達芬奇機器人中下段直腸癌根治術具有創傷輕、術野清晰，出血量少、腸道功能和排尿功能恢復快等優點，是一種安全、有效的手術方式。